Атеросклерозата: процес, а не просто холестерол

ПЛАКАТА НЕ Е ПРОСТО ХОЛЕСТЕРОЛ. ТЯ Е ПРОЦЕС.

Дълго време атеросклерозата се обясняваше по много лесен за разбиране начин: ядем повече мазнини, холестеролът в кръвта се повишава, започва да се натрупва по стените на артериите, съдът постепенно се „запушва“ и в един момент настъпва инфаркт.

Тази представа е интуитивна, защото напомня на стара водопроводна тръба, по чиято вътрешна повърхност постепенно се натрупват отлагания. Само че човешката артерия не е тръба. Тя е жива, метаболитно активна тъкан, която непрекъснато реагира на кръвния поток, налягането, хормоналните сигнали, възпалителната среда и веществата, циркулиращи в кръвта.

Същото важи и за атеросклеротичната плака. Тя не е просто купчина мазнина, полепнала по стената на съда, а резултат от сложен биологичен процес, който може да се развива в продължение на десетилетия.

Затова, ако искаме наистина да разберем сърдечно-съдовия риск, не е достатъчно разговорът да започне и приключи с холестерола. Трябва да погледнем към самата артериална стена и средата, в която тя се намира.

Всичко започва от ендотела

Вътрешната повърхност на кръвоносните съдове е покрита от изключително тънък слой клетки, наречен ендотел. Той е само един клетъчен слой, но изпълнява огромен брой функции.

Ендотелът участва в регулирането на съдовия тонус чрез азотен оксид, влияе върху процесите на съсирване, контролира взаимодействието между кръвта и съдовата стена и участва в имунната сигнализация. Когато функционира нормално, той не е просто пасивна обвивка, а активна защитна граница между кръвта и артериалната стена.

Проблемът започва, когато тази граница в продължение на години е изложена на неблагоприятна среда. Сред факторите, които могат по различни механизми да допринасят за нарушена ендотелна функция, са:

• високо кръвно налягане;
• тютюнопушене;
• хронично повишена кръвна захар;
• инсулинова резистентност;
• оксидативен стрес;
• хронично възпаление;
• замърсяване;
• висцерално затлъстяване;
• хронично недостатъчен сън.

Когато подобни фактори се натрупват, средата в съдовата стена постепенно се променя. Именно тук започва развитието на атеросклеротичния процес.

Плаката не се натрупва върху артерията. Тя се развива в нейната стена.

Това е една от най-важните разлики спрямо популярната представа за „запушената тръба“.

Атеросклеротичната плака не полепва просто по вътрешната повърхност на съда. Тя започва да се развива в самата артериална стена.

Когато ендотелната функция е нарушена, определени ApoB-съдържащи липопротеинови частици могат да проникнат и да бъдат задържани в интимата на съда. Към тях принадлежат:

• LDL;
• остатъчни VLDL частици;
• IDL;
• Lp(a).

От този момент нататък процесът става много по-сложен от просто „натрупване на холестерол“. Задържаните частици могат да претърпят различни модификации, ендотелът се активира и започва да привлича имунни клетки.

Моноцити преминават в артериалната стена и се превръщат в макрофаги. Те започват да поемат модифицираните липопротеини и постепенно могат да се превърнат в т.нар. foam cells – клетки, натоварени с липиди. Това е част от началото на атеросклеротичната лезия.

Затова плаката не е просто „холестерол“. Тя може да съдържа липиди, имунни клетки, гладкомускулни клетки, съединителна тъкан, калций и клетъчни остатъци. Говорим за активна патологична структура, а не за пасивно отлагане на мазнина.

Възпалението е част от процеса

Тук темата се свързва директно с хроничното възпаление.

И отново възпалението не е просто „лошо нещо“, което организмът случайно е създал. То е реакция към променена среда.

Макрофагите не се появяват в съдовата стена без причина. Те се опитват да отстранят и обработят материал, който организмът разпознава като проблемен. Когато обаче стимулът продължава години, продължава и реакцията.

Постепенно се привличат още имунни клетки, освобождават се възпалителни сигнални молекули, част от foam cells загиват и може да се образува липидно-некротично ядро. Гладкомускулни клетки мигрират към зоната и произвеждат колаген, а организмът на практика се опитва да изолира проблемната област чрез образуването на фиброзна капсула.

Тук отново виждаме един важен принцип:

Тялото не се опитва да ни увреди. То се опитва да ограничи увреждането.

Най-опасната плака невинаги е най-голямата

Когато мислим за атеросклероза, естествено е да предположим, че най-опасният съд е този, който е най-силно стеснен. Реалността обаче е по-сложна.

Някои плаки могат да бъдат сравнително стабилни. Те имат по-дебела фиброзна капсула и постепенно могат да намалят диаметъра на съда и кръвоснабдяването, но рискът от внезапна руптура може да бъде по-нисък.

Други плаки могат да имат голямо липидно-некротично ядро, активен възпалителен процес и по-тънка фиброзна капсула. Те дори могат да не причиняват критично стеснение на артерията, но да бъдат по-нестабилни.

Ако подобна плака се разкъса или повърхността ѝ ерозира, могат внезапно да се активират тромбоцитите и коагулационната система. Образува се тромб и последствията зависят от това къде се случва процесът:

• ако бъде блокирана коронарна артерия, може да настъпи инфаркт;
• ако се засегне мозъчното кръвообращение, може да настъпи исхемичен инсулт.

Затова сърдечно-съдовият риск не се определя единствено от това колко е стеснен съдът.

Важно е и какво се случва вътре в неговата стена.

Това не означава, че LDL няма значение

Когато говорим за възпаление, е много лесно да преминем в другата крайност и да заключим, че щом възпалителният процес е важен, LDL вече няма значение.

Това не е така.

LDL частиците имат нормална физиологична функция – те транспортират липиди в организма. Те не са „отрова“. Но броят на циркулиращите атерогенни ApoB-съдържащи частици има значение, защото колкото повече подобни частици циркулират, толкова повече възможности има те да взаимодействат с артериалната стена и да бъдат задържани в нея.

Затова високият ApoB е важен рисков фактор. Но той е част от цялата система, а не цялата система.

Представете си двама души с еднакъв LDL-C. Първият има нормално кръвно налягане, добра инсулинова чувствителност, не пуши, има добра телесна композиция и нисък възпалителен товар. Вторият има хипертония, инсулинова резистентност, висцерално затлъстяване, хипергликемия, пуши и има хроничен възпалителен фон.

Една лабораторна стойност може да изглежда еднакво.

Физиологичната среда обаче е напълно различна.

Затова в Agaia гледаме не само маркера, а и контекста, в който той съществува.

Защо ApoB е толкова важен показател?

Стандартният LDL-C ни дава информация приблизително колко холестерол се пренася в LDL частиците. Това обаче не ни показва директно колко атерогенни частици циркулират.

ApoB ни доближава именно до този въпрос.

Всяка атерогенна липопротеинова частица носи една ApoB молекула, затова стойността на ApoB дава информация за общия брой на тези частици.

Това е особено важно при определени метаболитни нарушения. Двама души могат да имат сходен LDL-C, но при единия холестеролът да бъде разпределен в по-малко на брой частици, а при другия да има значително повече циркулиращи атерогенни частици.

От гледна точка на артериалната стена това не е едно и също.

Lp(a): риск, който не можем просто да „изядем“

Lipoprotein(a), или Lp(a), е друг важен фактор, защото стойностите му са в голяма степен генетично определени.

Човек може да бъде слаб, да спортува редовно, да се храни добре и да няма диабет, но въпреки това да има високо Lp(a).

Това е една от причините да има логика Lp(a) да бъде измерен поне веднъж в живота, особено когато има фамилна история на ранни сърдечно-съдови събития.

Lp(a) е много добър пример защо персонализираната оценка е по-полезна от универсалния съвет.

Не всички рискове произлизат от начина ни на живот.

Но когато знаем за тях, можем да бъдем много по-прецизни в управлението на факторите, върху които имаме влияние.

Метаболитната среда е огромна част от уравнението

Инсулиновата резистентност е добър пример за това защо един отделен липиден показател не разказва цялата история.

При нея често виждаме комбинация от:

• повишени триглицериди;
• понижен HDL;
• увеличена VLDL продукция;
• нарушена глюкозна регулация;
• повече висцерална мастна тъкан;
• по-високо кръвно налягане;
• хроничен нискостепенен възпалителен фон.

Затова човек може да няма драматично висок LDL-C и въпреки това цялостната му кардиометаболитна среда да бъде неблагоприятна.

Тук логиката на Agaia отново е проста:

Не изолирайте маркера от организма, който го произвежда.

Високата кръвна захар може да уврежда артериите по собствен механизъм

Хронично повишената глюкоза е проблем независимо от холестерола.

Тя увеличава гликационния товар и образуването на т.нар. advanced glycation end products – AGEs. Тези молекули могат да взаимодействат с рецептори като RAGE и да активират оксидативни и възпалителни механизми.

Именно това е една от причините диабетът да бъде толкова сериозен сърдечно-съдов рисков фактор.

Артериалната стена не е изложена единствено на LDL. Тя се намира в постоянен контакт с цялата биохимична среда на кръвта – глюкоза, липопротеини, хормони, възпалителни сигнали и продукти на оксидативния стрес.

Всички те достигат до един и същи ендотел.

Кръвното налягане е механичен стрес върху съдовата стена

С всеки удар на сърцето през артериалната система преминава пулсова вълна. Когато кръвното налягане е хронично високо, механичното натоварване върху съдовата стена също се увеличава.

Особено важни са местата, където артериите се разклоняват и кръвният поток става по-сложен. Именно в подобни зони често се развиват атеросклеротични лезии.

Това ни напомня, че сърдечно-съдовият риск не е само въпрос на биохимия.

Той е и въпрос на физика.

Артериалната стена постоянно усеща начина, по който кръвта преминава през нея.

Пушенето е директен удар върху ендотела

Ако има един рисков фактор, за който посланието трябва да бъде категорично, това е тютюнопушенето.

То:

• увеличава оксидативния стрес;
• влошава ендотелната функция;
• увеличава тромботичния риск;
• поддържа възпалителна среда;
• взаимодейства неблагоприятно с останалите сърдечно-съдови рискови фактори.

Тук няма хранителна добавка, която може да компенсира проблема.

Какво общо имат червата с артериите?

Повече, отколкото може да изглежда на пръв поглед.

Чревният микробиом и чревната бариера участват в регулирането на системния имунен и метаболитен фон. При нарушена бариерна функция определени бактериални компоненти могат в по-голяма степен да достигат до циркулацията и да участват в нискостепенна имунна активация.

Тук обаче е важно да не изпадаме в другата крайност.

Не всяка атеросклероза означава „пропускливи черва“ и не всеки повишен CRP започва от храносмилателната система.

Червата са една от системите, които могат да имат значение и трябва да бъдат оценени според контекста на конкретния човек.

Системният подход не означава да обясняваме всичко с червата. Означава да не ги изключваме от картината.

Сънят и стресът също стигат до артериите

Хроничното недоспиване не означава само по-малко енергия през следващия ден.

То може да влияе върху:

• глюкозната регулация;
• инсулиновата чувствителност;
• апетита;
• кръвното налягане;
• автономната нервна система;
• възпалителните сигнали.

Същото важи и за хроничния психофизиологичен стрес. Когато симпатиковата нервна система поддържа организма в постоянен режим на мобилизация, съдовата система също функционира в тази среда.

Затова HRV, качеството на съня, дишането и възстановяването не са странични „уелнес“ теми.

Те са част от кардиометаболитното здраве.

Движението действа върху цялата система

Малко интервенции могат едновременно да повлияят толкова много фактори, свързани със сърдечно-съдовия риск.

Редовната аеробна физическа активност може да подпомага:

• ендотелната функция;
• инсулиновата чувствителност;
• контрола на кръвното налягане;
• митохондриалния капацитет;
• телесната композиция;
• триглицеридите;
• кардиореспираторния фитнес.

Силовите тренировки добавят още един важен актив – мускулната тъкан.

Мускулът е едно от основните места в организма за усвояване и използване на глюкоза, което означава, че мускулната маса не е само въпрос на външен вид. Тя е метаболитен резерв.

Същото важи и за VO₂max. Той е много повече от спортен показател и може да ни даде ценна информация за функционалния капацитет на сърдечно-съдовата и дихателната система.

Какво има смисъл да измерваме?

Стандартният липиден панел е добро начало, но при определени хора не трябва да бъде краят на оценката.

В зависимост от възрастта, медицинската история и индивидуалния риск могат да бъдат полезни:

• LDL-C, HDL-C и триглицериди – базовият липиден профил;
• ApoB – за по-добра оценка на броя атерогенни частици;
• Lp(a) – важен генетично обусловен рисков фактор;
• hs-CRP – информация за системния възпалителен фон, интерпретирана в контекст;
• глюкоза, HbA1c и инсулин – защото метаболизмът и сърдечно-съдовата система не работят независимо;
• кръвно налягане – един от най-важните и най-лесните показатели за регулярно проследяване.

При подходящо подбрани хора образната диагностика може да добави още информация. Например Coronary Artery Calcium – CAC може да установи наличието на калцифицирана коронарна атеросклероза и в правилния клиничен контекст да промени оценката на риска.

Няма „анти-плака“ добавка

Можем да говорим за омега-3, магнезий, витамин D при дефицит, хранителни нитрати, полифеноли и фибри. Всички те могат да имат своето място в правилния контекст.

Но ако човек едновременно:

• пуши;
• спи по пет часа;
• има неконтролирано кръвно налягане;
• има хронично висока кръвна захар;
• има значително количество висцерална мастна тъкан;
• почти не се движи,

няма логика да очакваме една капсула да компенсира цялата тази среда.

Добавките могат да бъдат полезни за коригиране на конкретни нужди.

Но основата остава физиологията.

Подходът на Agaia: не гледаме само холестерола. Гледаме средата.

Когато оценяваме сърдечно-съдовия риск, въпросът не трябва да бъде единствено:

„Колко е LDL?“

Искаме да видим много по-широката картина:

• Каква е телесната композиция?
• Колко е висцералната мастна тъкан?
• Как се регулира кръвната захар?
• Какъв е инсулиновият контекст?
• Какви са триглицеридите?
• Какъв е ApoB?
• Какъв е Lp(a)?
• Има ли възпалителен фон?
• Какво е кръвното налягане?
• Пуши ли човекът?
• Как спи?
• Колко се движи?
• Какъв е неговият VO₂max?
• Как се храни?
• Как функционират храносмилането и усвояването?
• Разполага ли организмът с необходимите хранителни вещества за поддържане на нормална съдова функция?

Това вече е реална физиологична картина.

Не една цифра, а средата, в която артериите трябва да функционират всеки ден.

Артерията не е тръба. Тя е жива тъкан.

Може би именно това е най-важната промяна в начина, по който трябва да мислим за сърдечно-съдовото здраве.

Плаката не се появява за една нощ. Инфарктът може да изглежда като внезапно събитие, но процесът, който го предшества, обикновено се развива в продължение на години.

Години на неконтролирано кръвно налягане, инсулинова резистентност, тютюнопушене, натрупване на висцерална мастна тъкан, хронично недоспиване и недостатъчно движение. Към тях могат да се добавят генетични рискове, които никога не са били измерени, и атерогенни липопротеинови частици, които продължително взаимодействат с тази среда.

Затова не е необходимо да избираме между:

„Холестеролът е виновен“

и

„Възпалението е виновно“.

И двете твърдения сами по себе си опростяват прекалено сложната човешка биология.

По-точната картина е системна:

Атеросклерозата е взаимодействие между атерогенните липопротеини, артериалната стена, метаболизма, имунната система, механичното натоварване, генетиката и начина на живот.

Следователно и превенцията трябва да бъде системна. Целта не е просто да намалим една лабораторна стойност, а да създадем среда, в която артериалната стена има възможно най-малко причини да започне и поддържа атеросклеротичния процес.

Защото сърдечно-съдовата профилактика не започва в момента, в който открием плаката.

Тя започва години по-рано – със средата, в която тази плака може или не може да се формира.